2018年4月25日9时30分左右，阳春市合水大桥（旧桥）位于陂面镇辖区内一侧在拆除施工中发生坍塌事故，造成一人死亡，三人受伤，初步直接经济损失48.5万元（以下简称“4·25”事故）。 

事故发生后，市委市政府高度重视，副市长覃世宽带领市交通运输局、市安监局、市公安局、市卫计局、市消防大队以及合水镇政府、陂面镇政府等单位主要负责同志及有关人员赶赴现场组织救援工作。同时市委常委、常务副市长邝东晓同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不再发生类似事故。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2018年5月10日委托具有桥梁鉴定资质的广东铭安职业安全技术检测有限公司组织有关专家参与事故调查工作。广东铭安职业安全技术检测有限公司于2018年7月2日出具了《阳春市合水大桥（旧桥）拆除“4·25”坍塌事故技术分析报告》。调查组通过技术分析报告的技术分析以及现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

广州市方阵路桥工程技术有限公司（以下简称“方阵公司”）成立于2001年3月27日，类型是有限责任公司，住所：广州市海珠区前进路159号自编5号2-4层自编501房，法定代表人许顺林，注册资金壹仟陆佰捌拾捌万元整，经营范围是专业技术服务，统一社会信用代码：91440105726825976A，公司具有有效的桥梁工程专业承包贰级《建筑业企业资质证书》、特种工程（限结构补修）专业承包不分等级《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。

2016年2月3日阳春市交通运输局地方公路管理站将阳春市合水大桥改建工程，Y362线湾肚大桥、X603线西岸桥、Y371线黄那桥、X753线茶滩桥危桥改造工程及水口大桥、响水桥、Y148线重古墩桥、河仔口桥维修加固工程发包给方阵公司，并签定了工程施工合同，工程总价为陆仟柒佰伍拾捌万贰仟壹佰叁拾叁元，其中合水大桥（旧桥）拆除项目属于该发包工程项目。为了项目施工的需要，方阵公司2016年2月14日成立阳春工程项目部，并委任张得意为工程项目部经理，代表公司执行施工合同的有关技术、工程进度、现场管理、质量检验、结算与支付等方面的全面工作。项目部由许成刚担任安全员，负责工程项目安全生产管理工作。

（二）合水大桥（旧桥）情况

合水大桥（旧桥）建成于1978年7月，为7×30m的双曲拱桥，桥长251.6m，桥面总宽7.12m，行车道宽6.12m，U型桥台，桥台基础为浆砌片石明挖基础，浆砌片石重力式墩，3#、4#墩基础为钻孔灌注桩基础，其它墩基础为浆砌片石扩大基础，设计荷载为汽车15吨，挂车80吨。原养护单位为阳春市公路局，于2012年6月移交给阳春市交通运输局地方公路管理站养护。合水大桥（旧桥）建成后共进行了2次维修，分别是：2002年5～7月，进行第一次维修，将原来的沥青桥面铺装改为混凝土铺装，同时对第四、五、六、七跨两侧主拱肋进行了加固，业主单位为阳春市公路局，施工单位为阳江市公路局公路工程公司；2006年6～7月，进行第二次维修，主要将原来破损严重的砼栏杆改为缆索，业主单位为阳春市公路局，施工单位为阳江市公路局公路工程公司。

2013年6月28日，广东省公路工程质量监测中心出具的检测报告中评定合水大桥（旧桥）为四类危桥。2015年8月11日建设单位阳春市交通运输局地方公路管理站依据阳春市发展和改革局《关于重新审批阳春市合水大桥改建工程可行性研究报告的复函》（春发改工交〔2015〕48号）文件，开始对该桥进行改建。

（三）事故现场勘查情况

事故发生后，市事故调查组和广东铭安职业安全技术检测有限公司组织的专家对坍塌的合水大桥（旧桥）进行现场勘查，情况如下：

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

合水大桥（旧桥）于2018年3月26日进行交通全封闭，2018年4月14日完成所有的管线迁移，2018年4月15日开始实施拆除工作。从2018年4月15日下午开始进行炮机破碎桥面工作，按施工顺序，先行破碎左幅桥面（陂面往合水方向），破碎时间为4月15日至4月19日，然后再破碎右幅桥面（陂面往合水方向）破碎时间为4月20日至4月24日。在2018年4月24日下午已经完成所有桥面铺装破碎工作后，方阵公司阳春项目部派人对桥梁情况进行了观测检查，未发现异常情况。在清理了第一跨桥面系及拱上填料工作后，再次对桥梁情况进行观测检查，重点检查拱肋和桥墩台，经检查确认拱肋和桥墩未有发现异常。

2018年4月25日上午7点到8点之间安全员许成刚与工作人员曾庆荣对全桥拱肋及桥墩进行观测，未发现新病害后，许成刚对当时施工人员进行班前安全教育，并同意反铲挖掘机（PC-200）进行桥面清理。8点左右，挖掘机清理第二跨桥面铺装及部分松散拱上填料，在清除过程中无明显震动和突变，在9：30左右清理至第二跨中间位置时，桥梁突然发生坍塌。坍塌从第二跨开始，依次第3～7跨坍塌，第一跨没坍塌。坍塌时挖掘机操作员徐志崧在挖掘机内操作；施工员刘建明在靠近1号桥墩附近对挖掘机作业进行现场指挥；瞭望手陈思球在靠近1号桥墩附近并靠上游方向位置对桥梁上游进行观望；瞭望手招伟东在靠近1号桥墩并靠下游方向位置对桥梁下游进行观望。坍塌致使4名施工人员与挖掘机随坍塌的桥体一起坠落至桥底。

（二）应急处置情况

1、现场应急处置情况。事故发生后，方阵公司阳春工程项目部立即报警、报消防、拨打“120”急救电话，同时按照相关应急程序将情况报告阳春市交通运输局地方公路管理站、阳江市陆通监理有限公司、方阵公司，并立即启动应急预案，采取有效措施，全力抢救伤者。

2、事故后处置情况。接报后，阳春市市委、市政府高度重视，由分管道路交通的副市长覃世宽带领市交通运输局、市公安局、市安监局、市卫计局、市公安消防大队和合水镇、陂面镇党委政府主要负责同志及有关人员赶赴现场组织救援工作。经现场搜救，将四名事故中受伤人员立即送往阳春市中医院和阳春市人民医院进行抢救，其中一名工人因伤势过重，经市中医院医务人员全力抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳春市、陂面镇两级党委政府及市交通运输局高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委常委、常务副市长邝东晓作出指示，要求切实做好死伤者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人。并深刻吸取事故教训，做到举一反三，切实做好在建桥梁安全管理工作，严防类似事故再次发生；二是阳春市政府立即组织市纪委、公安、安监、法制、人社、总工会、交通运输、陂面镇政府等单位的相关人员成立“4·25”事故调查组，对事故进行全面调查；三是陂面镇政府和市交通运输局成立事故善后处理工作组，开展事故善后处置工作；四是市交通运输局对方阵公司在本市施工项目作出停工整顿的通知，并组织人员全面开展在建桥梁安全检查工作。

经陂面镇政府和市交通运输局协调处置，方阵公司与遇难者陈思球家属达成事故善后处理协议，由方阵公司一次性支付38.5万元给陈思球家属。同时方阵公司预存10万元到市人民医院，确保对三名伤者后续医疗康复。目前，方阵公司与死者家属签订了赔付款协议，保险机构正抓紧落实伤者理赔程序，死伤者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“4·25”事故造成一人死亡，三人受伤，初步直接经济损失38.5万元。具体伤亡人员名单如下：

1、陈思球，男，60岁，身份证号码：440727194801100318，住址：阳春市春城城北村委会石仔村8号，方阵公司阳春工程项目部合水大桥（旧桥）拆除施工瞭望手，因事故死亡。

2、招伟东，男，37岁，身份证号：440883198112241419，住址：广东省吴川市覃巴镇下榨油村27号101房，方阵公司阳春工程项目部合水大桥（旧桥）拆除施工瞭望手，在事故中受伤，经市人民医院医治已康复出院。

3、徐志崧，男，32岁，身份证号码：441781198609164634，住址：阳春岗美镇新圩村委会车头村18号，方阵公司阳春工程项目部合水大桥（旧桥）拆除工程挖掘机操作员，在事故中受伤，现在市人民医院进行理疗康复，生活已能自理。

4、刘建明，男，25岁，身份证号：440222199312031917，住址：广东省始兴县罗坝镇上岗村黄丰堂组10号，方阵公司阳春工程项目部合水大桥（旧桥）拆除工程施工人员，负责挖掘机现场指挥工作，在事故中受伤，经市人民医院医治已完全康复并已经上班。

四、相关职能部门、企业履行安全生产职责情况

（一）阳春市交通运输局

阳春市交通运输局：负责全市地方公路交通基础设施建设市场的监督管理；组织协调交通有关重点工程建设和工程质量、安全生产及造价的监督管理；指导交通运输基础设施管理和维护工作。阳春市合水大桥改建工程与湾肚大桥等九座桥合并打包通过阳江市公共资源交易中心开标，该项目勘察设计招标中标单位为广东粤路勘察设计有限公司，监理中标单位为阳江市陆通监理有限公司，施工中标单位为方阵公司。阳春市交通运输局作为行业主管部门，成立了阳春市交通运输行业安全生产工作领导小组，严格落实“一岗双责”和“管行业必须管安全”的工作要求；制定了阳春市交通运输局领导班子安全生产工作职责和阳春市交通运输局安全生产工作职责分解方案，层层签订了安全生产目标管理责任书；制定了阳春市交通运输行业安全生产监督管理检查制度和安全生产监督检查方案（通知）及组织实施；每季度召开安全生产暨防范重特大事故工作会议；多次举办交通运输行业安全生产宣传教育培训；不定期开展安全生产督查，监督指导下属单位开展安全生产隐患排查整治。“4·25”事故发生后，市交通运输局立即启动应急预案，局领导及有关工作人员在覃世宽副市长的带领下第一时间赶赴现场组织实施救援，成立了“4·25”事故善后处置工作领导小组，密切配合事故调查组做好事故调查工作，要求公路站和施工单位做好伤亡人员家属的安抚工作。

综上，阳春市交通运输局按照工作职责基本履行了行业安全监督管理工作责任。

（二）陂面镇政府

“4·25”事故发生在陂面镇辖区内，陂面镇作为地方政府履行属地监管职责。根据《中共阳春市委办公室 阳春市人民政府办公室关于印发<阳春市陂面镇党委、政府主要职责、内设机构和人员编制规定>的通知》（春办发〔2012〕145号），陂面镇规划建设办公室负责镇、村建设规划工作，协调镇、村基础设施和公共事业和建设管理工作。为确保辖区内合水大桥（旧桥）拆除工程施工安全，陂面镇规划建设办公室于3月26日、4月3日到施工现场开展安全检查，并提出增加施工安全警示标志以及提出按施工方案和安全生产法实施开工等要求。3月27日，陂面镇分管规划建设办公室的副镇长蔡名开与施工单位（方阵公司）签定《防范重特大安全事故保证卡》及安全生产责任书。

综上，陂面镇政府按照工作职责基本履行了对辖区内合水大桥（旧桥）拆除工程安全监督管理工作责任。

（三）阳春市交通运输局地方公路管理站

阳春市交通运输局地方公路管理站（以下简称“公路站”）

为阳春市交通运输局下属事业单位，其主要职能是依照公路法律、法规及规定，负责本市的县道、乡道的规划、建设、养护和管理；依法查处侵占，毁坏所辖公路及设施的违法行为。公路站成立于1956年2月，2003年升级为副科级单位，现有人员共181人，配备正站长1名，党支部书记1名，副站长4名，内设机构5个，分别是办公室、财务股、工程技术股、养护股、路政股，其中工程技术股负责工程建设领域安全生产工作和全市地方公路建设项目的安全管理工作。

公路站作为合水大桥（旧桥）拆除工程建设单位，按职责

履行安全生产职责：一是制定公路站的安全生产管理制度，要求各个工地制定本工地的安全生产管理制度，督促各个业主代表、监理单位、施工单位按照站、工地的安全生产管理制度及相关安全生产管理条例、规定等文件要求严格执行。二是平时能督促业主代表加强巡查，对发现的安全隐患及时整改，经监理复查，业主复核工作完成后，达到整改目标后方可进行下步工序施工。三是制定安全应急管理预案并按上级要求进行每年的安全演练，保证安全应急队伍的执行力、战斗力；四是定期或不定期组织各个参建单位的相关人员参与安全生产学习；五是加强对施工单位的现场施工检查工作。今年1月至4月25日，共派出人员51人次检查路桥施工工地10处。4月16日对合水大桥（旧桥）施工情况进行检查并召开了有建设、施工、监理等人员参加的安全检查会议，要求施工单位严格按照专项施工方案进行施工，在保证安全的前提下控制进度。4月23日检查人员到合水大桥（旧桥）开展安全巡查行动。六是事故应急救援工作到位。事故发生后，公路站相关人员配合市公安、消防、医疗人员把4名伤者迅速送往医院。为防止仍有人员被坍塌物掩埋，公路站立即安排钩机对坍塌现场进行紧急搜救。同时密切跟踪及协调施工单位对伤亡人员家属进行安抚工作。

综上，公路站基本履行了安全生产工作职责。

（四）广州市方阵路桥工程技术有限公司

合水大桥（旧桥）拆除项目施工单位为方阵公司，该公司在项目工程施工中没有违规行为，主要体现在：1、制定了公司职能部门职责及阳春市合水大桥改建工程项目部岗位职责，并制定了《生产安全事故综合应急救援预案》。2、制定了《阳春市合水大桥（旧桥）拆除专项施工方案》，在国家和交通基础建设行业至今尚未出台“大桥（含拱桥）拆除施工管理”规范标准的情况下，经专家评审会通过，建设单位审核，监理单位批准实施，该方案具有规范性、合法性和权威性。3、施工依据是2018年3月29日经建设单位、监理单位批复的“阳春市合水大桥（旧桥）拆除专项施工方案”和核准的开工报告，在具备施工条件的情况下，按照规定进场开工。4、从2018年3月26日起按照“阳春市合水大桥（旧桥）拆除专项施工方案”的要求开始进场施工对施工区域进行封闭式围蔽，然后按专项施工方案中的设备清单要求，于4月15日开始投入破碎机（PC200型炮机）对大桥桥面混凝土进行破碎，破碎后又投入反铲挖掘机（PC-200型）进行清理桥面系及拱上填料。5、事故当天没有违规作业行为：当天工作安排是清理第二跨（里程桩号为：K0+519.6至K0+454.2)桥面铺装及部分松散拱上填料，拱上人员安排是3个工人在陂面一侧桥台清理钢筋头，在第二跨桥面施工人员安排有挖掘机司机一人，瞭望手二人，指挥施工员一人。安全员许成刚与工作人员曾庆荣先对拱肋及桥墩进行观测，检查是否有新的病害出现，然后由安全员许成刚进行施工班前安全教育。安全员及工作人员在未发现新病害及对施工人员完成班前安全教育后，投入反铲挖掘机一台进行桥面清理，两名瞭望手及指挥人员均在第二跨（孔）上。上午9时30分，当反铲挖掘机在第二跨（孔）拱中清理桥面系及拱上填料作业时，突然发生坍塌，第二跨先坍塌，进而形成多米诺骨牌效应，形成第三至第七跨连续坍塌的事故。施工单位在施工过程中，没有违反经本单位技术负责人审批后，报建设单位、总监办批准的“阳春市合水大桥（旧桥）拆除专项施工方案”，是合符施工作业流程规定的。从进场施工开始到大桥坍塌时的施工情况反映，施工单位是能遵守“阳春市合水大桥（旧桥）拆除专项施工方案”中第三章·第一款“修筑施工便道 ——桥面系凿除--清理桥面系及拱上填料”的施工作业流程，并能依照专项施工方案中的第五章·第三条·第7款的要求投入使用破碎机（PC200型炮机）、反铲挖掘机（PC-200型）等机械设备，机械设备在桥面作业时能按照专项施工方案的要求和步骤进行施工作业，未见有违规行为。6、坍塌事故发生后，施工单位人员能及时报告当地政府部门，单位负责人能及时赶赴事故现场，全力配合当地救援队伍开展工作，主动做好伤亡人员的善后处置工作。

综上，方阵公司在合水大桥（旧桥）拆除工程项目施工中没有违规行为，且在事故发生时应急处理和善后处理到位。

（五）阳江市陆通监理有限公司

阳春市合水大桥改建工程监理单位为阳江市陆通监理有限公司。公司资质为公路工程乙级。业务范围是在全国内从事二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。公司地址：阳江市东风三路101号三楼；公司法定代表人：刘盛远；总工：黎兴智；安全负责人：曾志兵。2016年2月10日，阳江市陆通监理有限公司和方阵公司签定施工监理合同，监理单位成立了“总监办”，总监办主要组成人员有：总监理工程师林洁；实验检测工程师关则浓；专业监理工程师曾志兵、戴国锋；监理员：李项、杨国斌。总监办从2018年4月14日开始履行合水大桥（旧桥）拆除施工监理工作，至2018年4月24日，每天有监理人员在施工现场进行实时监管。因此，监理单位对合水大桥（旧桥）拆除工程项目中在职责履行过程中符合现行的工程项目管控要求。

五、事故原因和性质

根据广东铭安职业安全技术检测有限公司2018年7月2日出具的《阳春市合水大桥（旧桥）拆除4·25坍塌事故技术分析报告》中的技术分析，得出阳春市“4·25”坍塌事故的原因及性质。

（一）直接原因

1、合水大桥（旧桥）是1978年7月建成投入使用，使用时间较长，河水常年对桥梁墩身、基础冲刷，形成墩身基础水位下逐步形成裂缝（掏空），并随着时间推移而逐步扩大，尤其是2#墩墩身与基础连接处的掏空裂缝较为严重。2#墩墩身处在河流湍急水流中，受到河流涨水、退水周期的复始的冲刷，使2#墩形成掏空裂缝，并且掏空裂缝随着时间推移而日趋严重，形成墩身基础与墩身连接处裂缝已为圬工结构。墩基础与墩身的接触受力面积大幅度减少，形成其实际接触面积超负荷，造成2#墩墩身异动，是发生大桥坍塌的直接原因。

2、反铲挖掘机清理桥面系及拱上回填料作业时对第二跨（拱）产生作用力，扩大原有拱肋病害及2#墩脚原本存在的裂缝病害，造成墩身水平推力增大，墩身受弯力和拱肋受压破坏，也是事故发生的直接原因。

3、坍塌事故是在清理第二跨桥面系及拱上填料工况时发生，第二跨突然发生坍塌时，大桥整体平衡受力被打破，产生两边往第二跨方向的水平推力，致使第三至第七垮连续坍塌的发生，是第二跨（拱）坍塌后引起多米诺骨牌效应的必然结果。坍塌事故发生时第一跨（拱）的桥面系及拱上回填料已清除，桥面承重荷载较少，产生的水平推力也相应较少，因此第一跨（拱）没有坍塌。

（二）间接原因

1、广东省公路工程质量监测中心在2013年6月对合水大桥（旧桥）检测中，已发现两处拱肋混凝土胀裂，开裂长度最长为80cm；整跨肋波结合处均开裂；主拱圈右侧或左侧拱眉与拱波连接处存在纵向开裂；腹拱圈顶部或距拱脚50cm处各存在1条横向裂缝等等病害，在桥面施工工况下，其病害会产生异变。

2、2013年6月5-6日，由广东省公路工程质量监测中心负责对合水大桥（旧桥）的外观检测时，因河床水面高涨无法对1#、2#墩墩身与基础连接位的情况进行检测，导致该中心2013年6月28日出具的《阳春市合水大桥外观检测报告》对桥梁的病害反映不够全面。

3、合水大桥（旧桥）始建于70年代，在民办公助的基础上建造这座桥梁，缺乏施工经验，技术力量不足，在施工管理中存在规章制度不够健全，管理人员更换频繁等等原因，因此，在建设中有很多工程质量不能达到技术要求。

4、合水大桥（旧桥）建造时，2#墩当时施工情况是：大部分清挖到石灰岩面，石缝及部分岩石低的地方采用人工打松木桩（即摩擦桩）补强的方法（共打松木桩105根），以满足基础桩负荷要求。因此，墩基础覆盖层减少，基础松木桩裸露，造成松木桩腐朽变形；因掏空裂缝的不断扩大，造成墩身与基础接触受力面积大幅度减少，当基础实际接触面积受力超限时，基础松木桩出现变形弯曲，会出现基础松木桩局部点面下沉的状况。

（三）事故性质

经调查认定，阳春市“4·25”坍塌事故是一起非生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）广州市方阵路桥工程技术有限公司

该公司阳春工程项目部在合水大桥（旧桥）拆除工程中，施工手续备齐，程序合法，能按要求制定施工方案，安全管理人员在施工前做好安全检查及安全教育工作。同时，在事故发生当天现场施工人员严格执行施工方案要求合理使用反铲挖掘机进行作业，在施工中没有违规作业行为，建议不予追究公司及人员事故责任。

（二）阳江市陆通监理有限公司

该公司在合水大桥（旧桥）拆除施工中能每天派员在施工现场实时监管，在职责履行过程中符合现行的工程项目管控要求，建议不予追究事故责任。

（三）相关职能部门

市交通运输局、陂面镇党委政府、公路站等相关职能部门能基本履行了对合水大桥（旧桥）拆除工程的安全监管职责，未发现对事故的发生存在过错，建议均不承担事故的安全监管责任。

司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述单位或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

七、防范和整改处理措施

（一）阳春市交通运输局要时刻绷紧安全生产这根弦，强化行业安全监管工作，教育和督促下属单位落实安全生产责任，深入开展隐患排查治理，防止同类事故的发生。

（二）阳春市交通运输局地方公路管理站要全覆盖，全方位对全市桥梁在建项目深入检查，并切实采取有力措施，科学及时落实安全生产工作。

（三）陂面镇人民政府加强对本镇的企业主体进行安全宣传教育，同时对企业深入开展安全生产检查，预防安全生产事故发生。

（四）河床处在龟背形状态，大桥1#墩、2#墩水下墩身与基础连接处仍处在湍急河水的冲刷中，其基础与墩身连接处同样会存在被掏空的病害，应尽快开展拆除第一跨（拱）工作。施工单位拆除前应制定第一跨（拱）拆除专项方案，并召开专家会议进行评审会签，经业主，监理批准后方能进行施工。

（五）在清理事故现场时，为防止（杜绝）发生次生事故，施工单位应制定拆除合水大桥（旧桥）墩身、清理河床上残渣的分项工程施工方案，并经业主，监理批准后方能进行施工。

八、事故调查组人员意见及签名表